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子宫内膜异位症发病和不孕相关密切

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子宫内膜异位症發病多在生育年龄,与不孕密切相关,因此治疗的目的為治愈疾病,防止复發,促进生育。医治方法按病变部位、范围及對生育的要求而异,一般分為药物及手术治疗。

1.药物治疗

(1)假孕疗法:50年代治疗内异症多采用假孕疗法。1958年Kistner首先采用较大量的雌、孕激素避孕药医治内异症获得成功。根据妊娠可使患者症状改善的原理,采用含有雌、孕激素的甾体药物造成假孕的治疗,使异位内膜转化為蜕膜继而间质水肿,内膜坏死、萎缩。各種雌、孕激素制剂均可应用,从一般剂量開始,逐周增加,增至原剂量的3~4倍,保持6~12月。治疗后症状明显缓解,近期疗效60%~93%,停药后复發率达60%,妊娠率為20%~40%。副反应為不规则出血,恶心、乳房胀痛,阴道排液,体重增加。禁忌证為较大的肌瘤,乳癌患者,肝功能异常者,血栓性静脉炎。

(2)假绝经疗法:70年代開始使用类雄激素衍生物丹那唑治疗内异症,1971年Greenbett首次报道:80年代广泛运用。丹那唑(danazol)是一種人工合成的l7α-乙炔睾丸酮的衍生物,具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制卵巢类固醇的产生,亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶,使体内雌激素下降而抑制子宫内膜生长,内膜萎缩出现闭经,因FSH、LH属低值,故称假绝经疗法。丹那唑常用剂量為200—800mg/d,分2—4次口服,从月经第一天開始连续服用6個月,停药4—6周可恢复排卵,用药后症状缓解為90%~100%,体征改善為72%一85%,妊娠率為28%--72%,复發率為15%一70%,副反应為潮热、出汗、体重增加,水肿、痤疮。另外用药后常使丙氨酸转氨酶(SGPT)升高,這与药物化學结构有关,引起体内胆汁郁结所致,停药2~4周均可恢复正常。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩,丹那唑主要在肝脏代谢,故肝肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。 80年代開始应用19-去甲睾酮衍生物内美通治疗内异症。1982年Coutinho首次报道,内美通(Nemestran)即三烯高诺酮(gestninone R2323),具有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用,它抑制垂体FSH、LH分泌,抑制排卵,使体内雌激素水平下降,异位内膜萎缩,吸收。亦為一種假绝经疗法。内美通用法為每次2.5mg,每周2次,月经第一天開始,口服6個月為一疗程,副反应為不规则出血,体重增加,痤疮、潮热及丙氨酸转氨酶(SGPT)升高,停药后可恢复。Goutinho报道治疗后症状减缓率為95%,妊娠率為66%。國外报道停药后18~36天月经恢复正常,复發率為12%~32%。國内报道治疗后症状改善率為96。7%,体征改善率為85。7%,复發率為20%,停药后平均33。5d恢复月经。副反应与丹那唑相仿,其优点為用药量少,用药方便。

(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)医治:80年代開始应用GnRHa治疗内异症,1982年Meielram及Lemay报道应用黄体生成素释放激素(LHRH)治疗内异症获良好效果。LHRH對垂体有双相作用,LHRH可促进垂体细胞的合成贮存,然后致细胞表面释放促黄体生成素(LH),當大量而持续应用LHRH使垂体细胞呈降调节反应,即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH而起反调节作用,后來又發现LHRH有垂体外作用,大鼠卵巢上有LHRH受体,當给予大剂量的LHRH后可促进卵巢上LHRH受体增加,降低卵巢产生雌孕激素能力,由于药物明显抑制FSH,减少卵巢雌激素分泌,其作用似“药物性卵巢切除术”,使异位内膜萎缩。

GnRH与GnRHa為同功异质体,1972年Fujin首先报道,當LHRH分子中第十位及第六位结构改变后即為LHRHa,它增强与LHRH受体的亲和力以及對肽酶的分解的耐受性,其活性较LHRH高数十倍。

1982年Meldrum应用LHRHa lOOug,皮下注射,1/d,共28d,治疗28例内异症,症状全部消失,用药后测雌二醇(E2 )明显减低,与卵巢切除者相仿。1990年Buhler报道应用Buserelin 300ug,每8h滴鼻共6個月,治疗内异症139例,治疗后症状体征明显减轻,雌激素浓度明显下降,妊娠率為60.5%。应用GnRHa治疗内异症改善率為85%一90%,腹腔镜下病灶改善率為50%~80%。妊娠率為40%一60%,复發率為16%~59%,副反应有潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。

(4)三苯氧胺(Tamoxifen TMX)医治:TMX為双苯乙烯衍生物,其顺式异构体具有雌激素作用,逆式异构体具有抗雌激素作用。TMX為一種非甾体类的抗雄激素药,它通過与细胞浆中雌激素受体(ER)竞争性结合,形成TMX—ER复合物,转至细胞核内长期潴留,TMX-ER复合物最初具有雌激素樣作用,但以后由于不能更新产生胞浆ER,故最终表现為抗雌激素的作用。多数學者认為TMX先作用于垂体,继而影响卵巢,同時亦有對卵巢的直接作用。1987年Haber报道用TMX医治内异症二例,TMX 10mg,2/d共6個月,治疗后测FSH、LH、P均在正常值,不抑制排卵,月经正常,腹腔镜检查病灶消失但未孕。國内报道:TMX lOmg,2/d,20d為一疗程,共6個月,治疗后痛经有效率為89.7%,体征改善率為57%,妊娠率27.2%,副反应為轻度潮热、恶心,月经周期延长。用药期间测TSH、LH在正常值内,BBT双相,肝功能正常。

2.手术治疗

手术對解除疼痛、促进生育功能效果较好,所以是医治内异症的主要措施。對重症患者如病灶较大,纤维化多,粘连紧密,一般药物无效。较大卵巢内膜樣囊肿,子宫肌腺病药物治疗无效者,以及药物治疗失败的病例。手术治疗仍是重要的方法,手术方式如下:

(1)保守性手术:主要用于年青要求生育的患者,保留子宫及附件,至少保留一侧附件。主要為切除病灶,分离粘连,重建卵巢,修复组织。近几年应用显微外科手术切除异位灶,仔细缝合创面,重建盆腔腹膜,避免粘连,仔细止血,彻底冲洗,提高了手术成功率,保持手术后妊娠率為60%一80%,复發率為27%~40%。①腹腔镜下手术:目前國外普遍采用腹腔镜下应用电凝,烧灼和切除术治疗内异症。腹腔镜下应用特種设计的刀、剪、钳等进行手术操作。1979年Bruhet和Tadir等為243例内异症行腹腔镜治疗,通過装有电视摄影,放大和控制设备的腹腔镜进行诊断及病灶切除,气化和分割粘连等治疗,不用缝合以减少手术后的粘连,妊娠率為69.1%,治愈率為74.7%。國内应用腹腔镜穿刺治疗卵巢内膜异位囊肿、经腹腔镜穿刺吸出囊液,生理盐水冲洗,术后加用药物治疗、其优点為手术创伤小,如复發后再次保守手术较易成功,且穿刺對保留生殖腺具有更大把握。其缺点為穿刺术后的妊娠率低于剥出术,對多發性囊肿难以逐個穿刺,如囊肿周围粘连严重,解剖不清,宜慎重。②B超下进行卵巢内膜樣囊肿穿刺术,方法同上。③剖腹守旧性手术:应用于腹腔镜下难以处理的病灶和粘连,则需開腹手术,分离粘连后行卵囊剥出术或切除术,其他如输卵管粘连松解术,圆韧带缩短及子宫悬吊术,骶前神经切断术等。目前多数學者主张保守性手术后运用药物治疗。术前给药可以缩小病灶,软化粘连,有利于手术分离及减少损伤。术后短期用药有助于消除残余小病灶,可提高手术成功率,减少复發,但可抑制排卵,月经周期恢复晚,降低保守术后的受孕率。

(2)半保守手术:對无生育要求或病情需要切除子宫而较年青者,尽可能行保留卵巢功能的半保守性手术。以免术后出现绝经期综合征,一般都认為半守旧性手术复發率低,后遗症少。

(3)根治性手术:當病情严重,年龄较大,应选择根治性手术,即全子宫及双侧附件切除术,术后绝经期综合征發生率高,但无复發。