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排卵障碍与促排卵治疗

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正常排卵周期的建立需下丘脑—垂体—卵巢轴功能正常。其中任何一個部位功能障碍都可能导致不排卵,因此引起无月经、月经稀發、功血等,导致不孕。

【无排卵症的原因】

1.下丘脑障碍 分功能性和器质性两类。前者包括特發性间脑性无月经,心因性无月经,功能性高催乳素血症,神经性厌食症;后者包括间脑部肿瘤,脑炎后,头部外伤后。

2.垂体功能障碍 垂体腺瘤,席汉综合征,结核或梅毒肉芽肿。

3.卵巢功能障碍 包括卵巢原發性闭经和继發性闭经。前者包括特纳症候群等。后者包括卵巢早衰,卵巢的器质性损害,如放射线照射后功能丧失,肿瘤、炎症而至之破坏。

【诊断】

1.LH、FSH值测定 卵泡期血中FSH正常值是5.2—14.4mU/ml,LH正常值是1.8~7.4 mU/ml。FSH、LH值過低提示丘脑—垂体功能障碍。两者都高提示卵巢功能障碍。LH高值、FSH正常時高度怀疑多囊卵巢。

2.催乳素(PRL)测定 血中卵泡期PRL正常值為25ug/m1以下,超過此限可诊断高催乳素血症。

3.治疗诊断法 应用孕激素试验或雌、孕激素联合试验可鉴别闭经為第一度或第二度。两者的治疗方针和预后不同。首先给闭经患者孕激素(注射黄体酮或口服安宫黄体酮),如有撤退性出血称為第一度闭经。如无撤退性出血,再行雌、孕激素序贯疗法(如人工周期疗法),如有撤退性出血称為第二度闭经。如经2~3個周期人工周期疗法仍无撤退出血可诊断為子宫性闭经。

【促排卵治疗】

1.克罗米芬(ClomipheneCitrate,CC)疗法

(1)作用机制:该药具有弱雌激素作用和抗雌激素作用。其作用部位主要在丘脑,CC与E2。竞争性的与丘脑细胞浆内的雌激素受体结合形成受体复合物,由于CC与E2立体结构的差异,這種结合物并不能继续發挥雌激素的生物學效应。因而丘脑细胞误认為血中E2低下,分泌促性腺激素释放激素(GnRH),垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH),刺激卵泡發育。也有报导CC可直接作用于卵巢,影响卵泡的發育。

(2)适应证:适用于卵泡有某種程度發育,体内有中等程度的E2水平者。①第一度闭经;②功能性子宫出血;⑧无排卵周期;④稀發排卵;⑤黄体功能不全。

(3)给药方式及疗效:月经或撤退性出血第5天開始,每日50mg,共5d,若无排卵,3周后開始第2周期,量可增至100mg,若无排卵可增至150mg,最多只能连用6個周期。排卵發生在停药后第7天前后。排卵率因适应证種类不同而有差异。无排卵周期症约80%,一度闭经约60%,月经异常越重,持续時间越长,排卵率越低。妊娠率仅约為20%,其原因可能是黄体功能不全(约為20%~50%)、黄体化未破裂卵泡症候群(Lulteinized unruptured Follicie Syndrome,LUF)、宫颈粘液過少,最近又有报道称与影响子宫内膜發育或影响受精卵發育有关。

使用本疗法约5%有颜面潮红感,卵巢增大约3%,多胎妊娠率约4%,自然流产率约13.8%,无致畸作用。

(4)CC与其他药物并用疗法。

CC—雌激素疗法:為改变宫颈粘液的质与量,利于精子通過,在CC给药后己烯雌酚0.5mg/d或倍美力2.5mg/d,共7d。

CC-孕激素疗法:為治疗黄体功能不全,可在高温相第二天開始连续lOd给予黄体酮20mg/d,肌注,或安宫黄体酮10mg/d口服。

CC-HCG疗法:适用于CC后的卵泡虽可發育成熟,但因正反馈机制异常,无LH峰出现以致不排卵病例,HCG的给药時间最為主要,一般的說,最大卵泡经达22mm以上時,HCG 5000—10000U肌注,在排卵后還要给予黄体支持或黄体补充疗法。

强的松-CC疗法:适用于多囊卵巢综合征的病人。月经或撤退性出血第二天開始强的松5mg/d,连续给药10~14d;第五天開始,CC 150rug/d,给药5d。待卵泡达22mm以上時给HCG 5 000~10 000U肌注。据报道排卵率可达80%,妊娠率可达40%。

溴隐亭-CC疗法:适用于泌乳素虽正常,但用CC无排卵的病例。月经第二天始,溴隐亭2.5mg/d,共28d。月经第五天開始CCl50mg/d,共5d,排卵多集中在16—21d,以第18d為最多。据报道约70%排卵,约20%妊娠。

2.HMG—HCG疗法 人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)是由绝经期妇女尿中提取的物质,含有FSH和LH,其促卵泡發育的作用主要是FSH。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic,gonadotropin,HCG)是妊娠妇女尿中提取的物质,可使成熟卵泡排卵,或用于HMG疗法后的黄体支持疗法。

(1)适应证和临床疗效:①CC无效的第1度闭经;②第Ⅱ度闭经;③用CC排卵但不妊娠的病例;④基础体温不上升即便有排卵,应用HMG可增加妊娠率;⑤人工授精、配子移植、体外受精時超促排卵治疗。

(2)治疗程序:月经或撤退性出血后第5天,HMG75—150U/d肌注。卵泡成熟后,HCG5000—10000U肌注。卵泡成熟可用尿中雌激素半定量、血中雌激素定量、宫颈管粘液检查等來判断,但目前已基本采用经阴道超声波监测卵泡發育状态。卵泡大约每日增加2mm,卵泡达18~20mm時,肌注HCG,通常在注药后36~48h排卵。于HCG给药當日或次日指导性生活或人工受精。